1 1. Wat voor ongeval heeft u meegemaakt? Verkeersongeval Bedrijfsongeval Ongeval met dier Ongeval tijdens het sporten Ongeval in de woning Overig ongeval 2 2. . Wanneer heeft het ongeval plaatsgevonden? Vorige vraag Vandaag Gisteren Afgelopen week Afgelopen maand Afgelopen 2 jaar 3 tot 5 jaar geleden Langer dan 5 jaargeleden 3 3. Wat voor letsel heeft u opgelopen? Nekletsel Rugletsel Schouderletsel Hoofdletsel Armletsel Handletsel Beenletsel Knieletsel Voetletsel Heupletsel Psychisch letsel Overig letsel Vorige vraag Volgende vraag 4 4. Hoe oud bent u? Vorige vraag Jonger dan 18 18-25 jaar 26-45 jaar 46-65 jaar Ouder dan 65 5 5. Is er naar uw mening iemand anders aansprakelijk voor uw letselschade? Vorige vraag Ja Nee Weet ik niet 6 6. Bent u arbeidsongeschikt geworden als gevolg van het ongeval? Vorige vraag Ja Deels Nee 7 7. Heeft u al een advocaat, jurist of een belangenbehartiger die u bijstaat? Vorige vraag Ja, ik heb al een advocaat, maar ik ben ontevreden over hem/haar. Nee, ik heb tot nu toe zelf contact gehad met de tegenpartij. Nee, ik ben op zoek naar een advocaat of letselschadespecialist die mij kan bijstaan en adviseren. Nee, ik werd voorheen bijgestaan, maar nu niet meer. 8
